Lección 225 El Trastorno de Estrés Postraumático

EL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Equipo de psicólogos trastorno por estrés postraumático en Bilbao

El trastorno de estrés postraumático (TEPT), a veces llamado síndrome de estrés postraumático, se ha convertido en un diagnóstico común. Con las guerras de Irak y Afganistán nos hemos vuelto cada vez más conscientes del enorme número de veteranos afectados por este trastorno.

El trauma y el sistema nervioso autónomo En condiciones ideales, si tenemos un sistema nervioso autónomo resiliente, volvemos a un estado de participación social después de que haya transcurrido un tiempo desde el acontecimiento traumático. Desgraciadamente, muchas personas no vuelven atrás. Todos experimentamos acontecimientos que son intensos, horrorosos y angustiosos, pero reaccionamos de manera diferente ante ellos. Algunos son capa- ces de superarlos rápidamente, volver a un estado de equilibrio y participación social, y seguir adelante con sus vidas. A otros lo sucedido les cambia la vida, y los efectos pueden ser de larga duración, agotadores e incluso incapacitantes. Las consecuencias negativas pueden prolongarse incluso durante el resto de su vida. Si alguien está bloqueado en un estado de actividad simpática espinal, es acertado decir que padece estrés postraumático. Sin embargo, después de un trauma, no todo el mundo se queda en un estado de estrés crónico. Mucha gente en realidad permanece en un estado de actividad vagal dorsal con conducta depresiva, y describir su problema como estrés postraumático no es exacto, da lugar a confusión y desemboca en tratamientos ineficaces. Sería más adecuado hablar de dos resultados diferentes después de un trauma: un estado crónico, postraumático, de activación simpática espinal (la respuesta de estrés de lucha o huida) o un estado postraumático de actividad vagal dorsal (de retraimiento o cierre) crónica.

A veces una persona con TEPT oscila entre estos dos estados. Ambos impiden un estado de participación social. El problema con el que se encontraban muchos soldados que regresaban a casa con un diagnóstico de estrés postraumático era que a menudo quienes los trataban no habían encontrado un tratamiento efectivo. Tristemente, muchos hombres y mujeres que han servido a su país en combate acaban aislados socialmente, y un número alarmante de ellos terminan suicidándose. Considero que el uso de la expresión trastorno de estrés postraumático no es suficientemente específico y que a menudo da lugar a confusión. La etiqueta estrés postraumático describe una reacción física y emocional permanente ante un acontecimiento que sucedió en algún momento en el pasado. No dice nada sobre la naturaleza de los problemas que se derivan actualmente de aquel trauma; solo reconoce que algo traumático sucedió y que las repercusiones son permanentes. Muchos pacientes que vienen a mi clínica con un diagnóstico de TEPT no tienen el sistema nervioso estresado (a través de la activación de la cadena simpática espinal) sino que en realidad se encuentran en un estado vagal dorsal crónico. No están movilizados para la lucha o la huida, sino inmovilizados en el miedo, la apa- tía y la desesperanza. Por consiguiente, intentar tratarlos como si estuvieran estresados puede ser confuso y contraproducente. Tenemos una imagen más clara y más útil si distinguimos entre el estrés pos- traumático y el cierre postraumático. La conducta y los síntomas del paciente

¿constituyen muestras de actividad del sistema nervioso simpático o de actividad de la rama dorsal? La actividad de la cadena simpática da como resultado lo que habitualmente describimos como conductas de estrés, mientras que la actividad vagal dorsal deja a la persona retraída y exhibiendo una conducta depresiva. El cierre, en cualquier grado, tiene lugar a causa de un aumento de la actividad en la rama dorsal del vago (la rama antigua). Los mamíferos comparten esta reacción junto con todos los demás filos y casi todos los vertebrados, siguiendo toda la es- cala evolutiva hacia abajo hasta los peces sin mandíbulas, como las lampreas. Al tratar el estrés postraumático, los terapeutas tienden a concentrarse en el trauma en sí antes que en la fijación psicofisiológica que siguió al evento. Recordar la experiencia y hablar de ella con alguien es ciertamente una manera de aliviar el estrés postraumático, pero no es la única, y a menudo puede salir el tiro por la cu- lata, ya que la persona puede volver a traumatizarse con el recuerdo. En muchos casos es más fácil y efectivo para un terapeuta evitar el recuerdo del acontecimiento y trabajar con ejercicios o con tratamientos manuales para restablecer el estado de participación social. Un proyecto llevado a cabo en Dinamarca implicó a un grupo de terapeutas que trataban a víctimas de traumas de las guerras de Afganistán e Irak. Entre los terapeutas había psicólogos tradicionales, un terapeuta craneosacral y terapeutas corporales que utilizaban varias modalidades de tratamiento. Todos los sujetos recibieron el mismo número de sesiones, que incluyeron terapias verbales y no verbales. Algunos comenzaron con la terapia craneosacral y se sometieron después a otras terapias corporales, y otros empezaron recibiendo modalidades de terapia verbal más tradicionales. En el análisis final, los terapeutas observaron que los sujetos que habían empezado con la terapia craneosacral no verbal habían obtenido mejores resultados que los demás. Uno de los psicólogos del grupo, Marc Levin, consideró que cuando la gente se sentía segura y relajada después de la terapia corporal, se sentía más fuer- te y por consiguiente más abierta cuando empezaba a hablar de lo que había experimentado. Por contraste, cuando la gente hablaba primero de sus experiencias, se le hacía más difícil liberarse; el trauma pudo incluso haberse reavivado en algunos participantes. ⁸ Cuando la gente recuerda acontecimientos traumáticos en una sesión de terapia, puede caer en un trance hipnótico y reavivar el estado emocional derivado de aquel evento. Si el terapeuta hace un comentario del tipo «aquello fue terrible», esta observación puede grabarse encima de la propia experiencia de la persona, de manera que ya no es solo el cliente el que está convencido: ahora hay alguien más –una figura con autoridad– que está de acuerdo en que eso fue un agravio, y esto puede reforzar el efecto. Es así como es posible que las personas salgan de la sesión en peores condiciones que cuando entraron.

La actividad de la rama dorsal y el TEPT La finalidad de mis tratamientos para quienes tienen un diagnóstico de TEPT es sacarlos de un estado de actividad de su circuito simpático espinal o de su nervio vagal dorsal y llevarlos a un estado de participación social. El siguiente desafío es ayudarlos a permanecer socialmente participativos repitiendo el tratamiento siempre que sea necesario. Es incorrecto suponer que la actividad de la rama dorsal es un asunto pura- mente psicológico que se ha de tratar verbalmente. Es más correcto hablar de un estado psicofisiológico. Los médicos a menudo tratan las manifestaciones mentales de la actividad de la rama dorsal bioquímicamente, con fármacos antidepresivos, muchos de los cuales tienen un efecto estimulante en el sistema nervioso. Esto ayuda a la gente a movilizarse en general, pero no produce las conductas sociales deseables, o estados de felicidad o gozo. Una nueva concepción del estrés y el papel de las ramas del nervio vago puede ser de gran ayuda para tratar muchos trastornos psiquiátricos y psicológicos. Los estados fisiológicos causados por la activación de los órganos viscerales a través de la rama vagal dorsal dan como resultado un tremendo desgaste de recursos y una pérdida de la calidad de vida, no solo en los individuos en sí, en sus familias y en las personas a su alrededor, sino también por el impacto económico que tiene sobre la sociedad el tratamiento de estos problemas psicológicos. Creo que es posible llevar a un individuo deprimido al nivel más alto de la función autónoma con las técnicas manuales sencillas y baratas que se describen en este libro.

Cómo restablecer el buen funcionamiento después de un acontecimiento traumático El sistema nervioso autónomo normalmente tiene una capacidad inherente de autorregulación. Si nos sentimos seguros tanto en nuestro entorno como en nuestro cuerpo, es natural que seamos socialmente participativos –que compartamos y nos sintamos a gusto con los demás–. De la misma manera, podemos estar in- movilizados sin miedo para descansar, regenerar el cuerpo y reproducirnos. La interacción social con personas con las que nos sentimos seguros a me- nudo restablece nuestra capacidad de pasar de un estado de estrés o desconexión a otro de participación social. Sin embargo, no siempre ocurre esto. La situación real puede haber pasado, hemos dejado de correr o de luchar y ahora estamos libres de lo que nos amenazaba o del peligro, pero nuestro sistema nervioso puede haber quedado bloqueado en el pasado y permanecer en un estado de lucha, huida o parálisis (disociación). El estrés postraumático se presenta cuando las res- puestas de supervivencia de lucha, huida o parálisis han sido despertadas pero no plenamente descargadas. Cuando nuestro sistema nervioso no está bien regulado, nos disociamos. Per- demos el contacto con nuestro cuerpo, con la otra gente o con el aquí y el ahora, de manera que nos volvemos ineficaces y vulnerables. Muchas palabras y expresiones utilizadas comúnmente describen este estado: aislado, ausente, fuera de mí… En cuanto al sistema nervioso, hemos perdido la funcionalidad de la rama ventral del nervio vago. Esto se puede observar por medio de la prueba de la función vagal que se describe en el capítulo cuatro. El truco para restablecer la autorregulación vagal consiste en hacer algo para estar otra vez centrados, volver a estar presentes con nuestros sentidos, estar en nuestro cuerpo y regresar al aquí y ahora. A algunas personas les ayuda la meditación o la oración, a otras ir a pescar o irse a un lugar tranquilo para poder pensar. En la segunda parte de este libro presento algunos ejercicios que ayudan a la mayor parte de la gente a volver a entrar en contacto consigo misma restableciendo la función vagal ventral en pocos minutos. También presento una técnica manual llamada técnica de liberación neurofascial, por la cual una persona puede ayudar a otra a restablecer la función vagal. Algunos de nosotros tal vez busquemos la ayuda de un terapeuta, coach o maestro. Lo importante no es cómo llamen a su método estos profesionales de la salud, o qué resultados positivos afirmen que pueden conseguir, sino saber si su método va a funcionar con nosotros. Si las pruebas mostraban que el nervio vago ventral no funcionaba bien antes de la intervención, las mismas pruebas deberían mostrar que el nervio vago vuelve a estar funcional después de aplicado el trata- miento. Si estamos intentando restablecer la regulación de nuestro sistema nervioso con la interacción social, tenemos que estar seguros de que aquellos a los que elegimos para interactuar estén funcionando bien. Un modo sencillo de valorar esto es preguntarnos: «Cuando estoy con esta persona, ¿me siento mejor después?». Todos hemos tenido experiencias de haber estado con gente y habernos sentido peor a continuación. Una vez que volvemos a estar equilibrados y autorregulados, deberíamos sentir que tenemos mayor resiliencia cuando estamos con las mismas personas que nos dejaron abatidos en un primer momento. En un contexto ideal, nos deberían afectar menos, o como mínimo deberíamos recuperarnos más rápidamente. Aunque a veces podemos reducir la cantidad de tiempo que pasamos con la gente que nos saca de quicio, no siempre podemos evitarla, de manera que es importante que seamos capaces de responder con mayor resiliencia. También es importante ser paciente. Autoayudarnos con éxito aunque sea una sola vez hará que nos resulte más fácil en la próxima ocasión. Estar vivos implica enfrentarnos a una sucesión constante de desafíos, amenazas y peligros, y la regulación es un proceso constante de enfrentarnos con éxito a la siguiente dificultad cuando surge. Lo tendremos más fácil a la hora de afrontar un nuevo desafío si podemos mantenernos centrados, no nos alteramos y mantenemos o recuperamos rápidamente el buen funcionamiento de la rama ventral del nervio vago.

La depresión sigue siendo la causa principal de incapacidad médica en Estados Unidos y Canadá, y representa casi el 10 % de todas las incapacidades médicas. ⁹ En los últimos años, los médicos han estado prescribiendo cada vez más antidepresivos. ¹⁰ En Dinamarca, donde vivo, casi el 8,3 % de la población los toma. ¹¹ La forma más común de tratamiento de la depresión es la medicación con antidepresivos, que actualmente ocupan el tercer lugar entre los medicamentos con receta en Estados Unidos, con unas ventas globales de más de nueve mil ocho- cientos millones de dólares en 2013. ¹² Las personas con un diagnóstico de depresión o que se encuentran deprimidas suelen perder interés en actividades que antes les resultaban placenteras. Experi- mentan pérdida de apetito, o bien comen en exceso, o sufren problemas diges- tivos. Tienen menos energía y se vuelven individuos inactivos, introvertidos, apáticos, incapaces y asociales. Se pueden sentir tristes, ansiosos, vacíos, desesperados, inútiles, culpables, irritables, avergonzados o agitados. Pueden sentir letargo y falta de energía, y que sus actividades no están orientadas a un objetivo. Pueden tener problemas para concentrarse, recordar detalles o tomar decisiones, y a menudo están atormentados por los dolores de la fibromialgia. Pueden pensar en suicidarse, intentarlo o realmente llevar a cabo este acto. Todos estos pueden ser síntomas de actividad en la rama dorsal del nervio vago. Si consultamos con un médico porque no nos sentimos bien, nos hará preguntas y averiguará, a partir de nuestras respuestas, si estamos deprimidos o estresados. En lugar de considerar la posibilidad de que el problema sea transitorio, el médico supone que es semipermanente, y nos receta medicación. A me- nudo pasamos por un periodo de adecuación de la dosis antes de sentirnos mejor. A partir de ahí, puede ser que tomemos ese medicamento durante meses o incluso años. Muchas personas que vienen a verme desean dejar de tomar medicación. Aun- que las apoyo en su deseo, les digo que lo hagan únicamente de acuerdo con el médico que se la prescribió. También les recomiendo que consulten en Internet para enterarse de los efectos secundarios negativos del medicamento y encuentren toda la información disponible sobre los síntomas de abstinencia que podrían pre- sentarse si dejan de tomarlo. Un estudio publicado en el Journal of the American Medical Association [Revista de la Asociación Médica Estadounidense] mostraba que las prescripciones de anti- depresivos no funcionan mejor que los placebos en los casos de depresión leve. ¹³ Es bien sabido que estos fármacos a menudo tienen efectos secundarios negativos. A pesar de ello, los antidepresivos siguen siendo el tipo de medicamento más consumido en Estados Unidos, con doscientos setenta millones de recetas emitidas cada año. ¹⁴ Esto da lugar a algunas preguntas evidentes: ¿por qué prescriben tantos antidepresivos los médicos? ¿Nos beneficiaría hacer un planteamiento nuevo? Yo creo que el problema subyacente es una falta de comprensión de la naturaleza del sis- tema nervioso autónomo, que normalmente debería ser flexible y resiliente, y verse afectado por factores estresantes solo temporalmente. La teoría polivagal puede mostrar el camino para ese nuevo enfoque. La literatura médica generalmente se ha centrado en la fisiología del estrés crónico y ha prestado menos atención a la fisiología subyacente a la depresión. Cuan- do las personas acuden a mi clínica con un diagnóstico de depresión hecho por un psicólogo o un psiquiatra, o cuando muestran una conducta depresiva, encuentro que su problema está habitualmente acompañado por un estado de actividad de la rama dorsal del nervio vago. Antes de la teoría polivagal, no había un modelo fisiológico para los problemas vagales dorsales en términos del sistema nervioso, y quizá por eso ha sido tan difícil encontrar tratamientos seguros y efectivos, aparte de los fármacos, para afecciones como la depresión. La teoría polivagal de Stephen Porges se enfoca en las relaciones existentes entre el sistema nervioso autónomo, las emociones y nuestra conducta, y su trabajo ha despertado un interés creciente en las aplicaciones de esta nueva concepción por parte de psicólogos, psiquiatras y una serie de especia- listas en el tratamiento del trauma con talento e intuitivos.

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